Toxina botulínica na prática neurológica

A terapia com botulismo para distúrbios do movimento é hoje um ramo separado e bem estudado da neurologia. Os aspectos científicos e clínicos da toxina botulínica foram dedicados a muitos estudos e monografias fundamentais, inclusive na Rússia. Não seria exagero dizer que foi o início do uso da toxina botulínica que despertou o interesse pelo estudo da fisiopatologia da distonia focal e outras discinesias.

Distonias focais

O termo “distonia” é usado para descrever uma síndrome neurológica caracterizada por contrações musculares prolongadas, muitas vezes resultando em movimentos deformantes repetitivos e posturas patológicas persistentes nas áreas afetadas do corpo. A história do estudo da clínica, morfologia, etiologia e fisiopatologia da distonia remonta a mais de cem anos, desde o momento em que em 1887 H. Wood em um livro sobre doenças nervosas descreveu a distonia facial e oromandibular. Desde 1983, altas doses de anticolinérgicos têm sido usadas para tratar distonia e, em 1985, A. Scott usou pela primeira vez injeções locais de toxina botulínica para tratar o blefaroespasmo. Em 1989, Ozelius localizou o gene para distonia autossômica dominante no cromossomo 9q32–34.

As formas mais comuns de distonia focal são distonia craniana (CD), que inclui as síndromes de blefaroespasmo, distonia oromandibular, distonia laríngea e faríngea, distonia cervical (CD), espasmo de escrita (PS) e outras distonia “profissional” (para digitadores , telégrafo e etc.). A distonia focal do pé é uma forma rara. As distonias focais afetam pessoas em idade produtiva, um alto grau de desajuste social e incapacidade dos pacientes devido à formação de um defeito funcional pronunciado neles (“cegueira funcional” com blefaroespasmo, distúrbios da fala, mastigação e deglutição – com distonia oromandibular e faríngea, formação da voz – com distonia laríngea, mantendo a cabeça em posição ereta – com distonia cervical, distúrbios da escrita – com espasmo da escrita, etc.).

A terapia não específica pode ser classificada em três tipos:

  1. farmacoterapia sistêmica e local;
  2. intervenções cirúrgicas;
  3. métodos físicos e métodos de modificação comportamental, feedback e outros tipos de influências aferentes e de relaxamento.

Para o tratamento da distonia, vários grupos de drogas têm sido usados ​​que afetam o metabolismo da dopamina, catecolaminas, acetilcolina, serotonina, GABA e outras substâncias biologicamente ativas. A prática mostra que a sua eficiência terapêutica média não excede 20-30%, e o seu efeito é, por via de regra, temporário. Os melhores resultados em alguns casos têm sido alcançados com o uso de anticolinérgicos (dexetimida, triexifenidila, triperideno, biperideno), bem como uma combinação de medicamentos GABAérgicos clonazepam e baclofeno. Antipsicóticos, agonistas da dopamina e outras drogas desempenham um papel significativamente menor no tratamento da distonia, especialmente em comparação com a terapia com toxina botulínica.

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Tratamentos cirúrgicos incluem operações estereotáxicas (talamotomia, palidotomia), estimulação de alta frequência dos núcleos do tálamo e globo pálido, bem como operações periféricas (radicotomia cervical, descompressão do nervo acessório, denervação seletiva e rizotomia, mioectomia). No entanto, o efeito terapêutico desses efeitos é frequentemente temporário e também está associado a um alto risco de distúrbios funcionais, especialmente após cirurgia cerebral bilateral (paresia, disartria, disfagia, distúrbios mentais). Normalmente, o tratamento cirúrgico é utilizado nos casos de resistência terapêutica persistente à farmacoterapia sistêmica e local. Os métodos de farmacoterapia de denervação local incluem a administração intramuscular de preparações de toxina botulínica, mistura de álcool-novocaína e fenol. As injeções de fenol têm efeitos colaterais na forma de disestesias persistentes, portanto, não eram amplamente utilizados, apesar de seu baixo custo. Os bloqueios de álcool são dolorosos e duram pouco.

O tratamento mais comum para distonias focais no mundo são as injeções locais repetidas de toxina do botulismo. É preferível que o tratamento da distonia focal com toxina botulínica seja realizado por neurologista especializado e com experiência e interesse na área dos distúrbios do movimento, portanto, a organização de centros clínicos ambulatoriais para distúrbios do movimento e terapia botulínica deve ser bem-vinda, o que é informal na Rússia, mas na verdade é o N. A. Ya. Kozhevnikov MMA nomeado após I.M.Sechenov. As dosagens das preparações de BTA e as unidades de atividade de Dysport e Botox (medidas em unidades de ação do mouse) são individuais, mas na prática clínica a proporção ideal é Dysport: Botox = 3-4 UNIDADES: 1 UNIDADE. A dose ideal para administração intramuscular local no tratamento do blefaroespasmo é 120-200 U de Dysport para 1 procedimento, no tratamento do torcicolo espástico – 500-800 U de Dysport (para 1 procedimento). As injeções são repetidas 2-3 vezes por ano, mas frequentemente há casos em que injeções repetidas induzem a remissão durante o curso da doença e as injeções subsequentes podem ser administradas conforme necessário (às vezes uma vez a cada 2-3 anos). Este artigo não é um guia metodológico para o uso da toxina botulínica, portanto, não fornecemos nesta publicação todos os detalhes do procedimento que são estudados em treinamentos especiais para neurologistas. Mas por exemplo – dosagens quando as injeções repetidas induzem a remissão durante o curso da doença e as injeções subsequentes podem ser realizadas conforme necessário (às vezes uma vez a cada 2-3 anos). Este artigo não é um guia metodológico para o uso da toxina botulínica, portanto, não fornecemos nesta publicação todos os detalhes do procedimento que são estudados em treinamentos especiais para neurologistas. Mas por exemplo – dosagens quando as injeções repetidas induzem a remissão durante o curso da doença e as injeções subsequentes podem ser realizadas conforme necessário (às vezes uma vez a cada 2-3 anos). Este artigo não é um guia metodológico para o uso da toxina botulínica, portanto, não fornecemos nesta publicação todos os detalhes do procedimento que são estudados em treinamentos especiais para neurologistas. Mas por exemplo – dosagens(Tabela 1)  e pontos de injeção (Fig. 3)  da solução Dysport no tratamento do blefaroespasmo e distonia cervical.

A dose inicial recomendada para o tratamento da distonia cervical é 500 UI de Dysport. O medicamento é diluído em 1 ml de solução de cloreto de sódio. As injeções são administradas por via intramuscular. A dose total é dividida em conformidade, dependendo da condição dos músculos afetados e do tipo de torcicolo.

Espasmo hemifacial (HPS)– hipercinesia mioclônica periférica, manifestada por contrações musculares involuntárias de curta duração de uma metade da face, inervadas pelo nervo facial (todos os músculos faciais, m. Platizma e m.stapédio no ouvido médio). A causa mais comum de HPS é a irritação ou compressão da raiz do nervo facial no local de sua saída da Ponte Varoli por uma artéria anormalmente localizada na base do cérebro. Além disso, outros processos na área do ângulo cerebelopontino (tumor) podem se manifestar como sintomas de SHP, portanto, neuroimagem (ressonância magnética da cabeça) deve ser realizada em cada paciente para excluir um processo volumétrico. HPS ocorre na idade adulta, mais frequentemente em mulheres e em 70–90% – no lado esquerdo da face. Tratamento cirúrgico – a descompressão microvascular pode ter um efeito duradouro; no entanto, a cirurgia na fossa craniana posterior é sempre fatal. As injeções de toxina botulínica são o meio de escolha para a maioria dos pacientes com SHP. As táticas de injeção são as mesmas do blefaroespasmo, mas apenas de um lado. Dose Dysport – 60-100 unidades para 1 procedimento.

O tratamento da espasticidade e da paralisia cerebral é sempre faseado, complexo, sendo preferível que seja realizado em centros especializados, onde a toxina botulínica desempenha um papel fundamental em vários outros métodos de reabilitação. Os objetivos do tratamento com toxina botulínica para espasticidade em adultos devem ser realistas: melhorar as capacidades funcionais, tratar a dor e espasmos musculares, facilitar as sessões de fisioterapia, facilitar o cuidado de um paciente imobilizado, eliminar um defeito estético, melhorar as capacidades funcionais no tratamento de distúrbios urinários (espasmo do esfíncter); como resultado – a ativação mais precoce possível do paciente.

Os resultados funcionais do uso de BTA no tratamento da espasticidade são óbvios: um aumento na velocidade de caminhada, comprimento da passada, um aumento na funcionalidade do braço, uma melhora no controle da cadeira de rodas, facilitação do atendimento a pacientes imobilizados, prevenção de complicações musculoesqueléticas (contraturas, subluxações, espasmos musculares, etc.) e defeitos cosméticos. … Os objetivos do tratamento da espasticidade na paralisia cerebral podem ser divididos em curto e longo prazo. Curto prazo – melhora a função dos membros, reduz a dor e o desconforto, melhora o autocuidado. Longo prazo – previne mudanças no tecido muscular, alonga as fibras musculares, melhora o crescimento dos membros, previne o desenvolvimento de contraturas dinâmicas e fixas, previne mudanças nos tendões, deformidades e distopias de articulações e esqueleto em um período posterior, evitar ou adiar o momento da operação. O uso da toxina botulínica na paralisia cerebral é indicado com relativa segurança da função muscular, nos casos de contratura dinâmica (não fixa), podendo ser utilizados sinergistas e antagonistas na reabilitação da função muscular, mantendo o comportamento motivacional.

Por despacho do Ministério da Saúde e da República Eslovaca de 29 de novembro de 2004 nº 288, foram adotados padrões ambulatoriais e policlínicos de atendimento médico para pacientes com paralisia cerebral infantil. Na Rússia, a toxina botulínica é incluída sem falha no início do tratamento da paralisia cerebral.

Toxina botulínica em neurologia estética

As injeções de toxina do botulismo para a eliminação temporária das rugas faciais são agora um procedimento estético muito comum. Porém, por toda a simplicidade e obviedade do resultado estético, o procedimento de injeção de toxina botulínica é sempre um efeito sobre o sistema nervoso, desde o terminal nervoso periférico até suas partes centrais, portanto, a intervenção na atividade do sistema nervoso requer tanto responsabilidade e conhecimento neurológico adicional do médico estético. A área mais importante da medicina estética é a neurologia totalmente estética.

Na medicina estética, a toxina botulínica é mais amplamente usada para corrigir rugas faciais resultantes de músculos faciais hiperativos. A principal função dos músculos faciais é a comunicação não verbal, a transmissão de emoções humanas ou, inversamente, a tentativa de escondê-las, restringindo conscientemente os movimentos faciais. Em crianças e jovens, as dobras da pele associadas ao movimento mimético dos músculos durante o riso, choro, tristeza, atenção, raiva e outras emoções se endireitam imediatamente após o término da contração dos músculos correspondentes. Em adultos, nas áreas onde as dobras ocorrem com mais frequência, formam-se rugas que têm um padrão individual para cada pessoa. Além das contrações musculares, fatores como a ação da gravidade, o ambiente externo, a insolação, o estado do tecido conjuntivo subcutâneo, afetam o grau de formação de rugas,

Os músculos mímicos da metade superior da face, que possuem uma grande “janela terapêutica”, são as áreas de correção ideal com a toxina botulínica. As rugas típicas nessa área são dobras horizontais na testa, dobras verticais na ponte do nariz (“linhas da raiva”) e linhas radiais ao redor dos olhos (“pés de galinha”). Os músculos da metade inferior da face têm uma “janela” terapêutica menor para a toxina botulínica em comparação com a metade superior da face, portanto, a correção das pregas faciais da metade inferior da face costuma estar associada ao risco de desenvolvimento fraqueza muscular indesejada, sorriso e articulação prejudicados, e na prática é usado com muito menos frequência do que a correção da metade superior da face.

A avaliação dos detalhes da história e do estado neurológico é uma etapa necessária e importante antes do procedimento de injeção da toxina botulínica, uma vez que a mímica de rugas pode refletir distúrbios da inervação periférica e central dos músculos faciais. No exame físico, a assimetria da face é freqüentemente encontrada, portanto, para decidir se é inicial, fisiológica ou adquirida como resultado de lesões, operações, danos ao nervo facial durante manipulações na face, neuropatia do nervo facial, herpética lesões e outros motivos, é necessário estudar a história em detalhes e verificar a força dos músculos faciais e a simetria de suas contrações durante os testes faciais padrão.

Neuropatia do nervo facial (FN)É uma doença bastante comum. As principais causas de lesão do nervo facial são infeccioso-alérgicas, compressão-isquêmica e traumática. Atualmente, o número de pacientes com lesão do nervo facial tem aumentado devido ao aumento do número de ferimentos domiciliares e arma de fogo, doenças oncológicas, patologia da glândula salivar parótida e complicações após cirurgias plásticas e reconstrutivas e manipulações cosméticas. ILN é caracterizada pela perda de movimentos voluntários e involuntários dos músculos faciais, perda de reflexos, atonia muscular e atrofia muscular degenerativa. Externamente, isso se manifesta por assimetria facial, que pode ocorrer não apenas durante as expressões faciais, mas também no repouso. Os pacientes desenvolvem graves distúrbios físicos e funcionais que reduzem a qualidade de vida.

O tratamento do NLN é realizado dependendo da etiologia, gravidade, duração, tanto conservadora quanto cirúrgica. Porém, mesmo com um resultado de tratamento bem-sucedido, é difícil conseguir a restauração completa da função dos músculos faciais e a assimetria da face pode permanecer. De acordo com nossos dados de estudo clínico e eletroneuromiografia (ENMG), não só o lado afetado da face sofre, mas também o saudável. As contraturas e a sincinesia são formadas nos músculos paréticos; do lado saudável – hipertonia dos músculos faciais, agravando a assimetria. Portanto, é necessário corrigir as violações identificadas tanto do lado afetado quanto do lado saudável. A toxina botulínica é injetada nos músculos hipertônicos do lado saudável e nas zonas de contraturas e sincinesias do lado afetado.

Uma das áreas importantes da neurologia estética é o tratamento da sudorese . De acordo com as estatísticas, a hiperidrose ocorre em homens 1,5 vezes mais do que em mulheres. Por razões de ocorrência, a hiperidrose é dividida em primária (as chamadas essenciais) e secundária (no contexto de outras doenças). Em termos de prevalência, a hiperidrose pode ser generalizada e local. A hiperidrose essencial é a forma mais comum de distúrbios da sudorese; a hiperidrose local nas axilas, palmas das mãos e pés é mais comum. Em pacientes com hiperidrose essencial, tanto um aumento no número de glândulas sudoríparas quanto um aumento em suas respostas a estímulos comuns, mesmo insignificantes, foram notados. Via de regra, a hiperidrose essencial se manifesta desde a infância, intensificando-se acentuadamente na puberdade.

Antes de fazer um diagnóstico de hiperidrose essencial (primária), é necessário excluir uma série de doenças de natureza neurológica, endócrina e somática que causam hiperidrose secundária. Nos últimos anos, o método mais popular para o tratamento da hiperidrose local em todo o mundo passou a ser a administração intradérmica de toxina botulínica. A hiperidrose compensatória nunca ocorre após o tratamento. A toxina botulínica pode ser usada para tratar todos os tipos de hiperidrose local, tanto primária como secundária, incluindo formas raras como hiperidrose da face, cabeça e virilha.

Uma área importante da neurologia estética é a análise das causas dos efeitos colaterais e eventos adversos. A natureza dos efeitos colaterais pode ser diferente, muitas vezes os efeitos colaterais manifestam a patologia oculta existente, em particular, a assimetria do efeito pode revelar a patologia do nervo facial, e a dor de cabeça pode indicar o envolvimento do sistema do nervo trigêmeo ou compensatório tensão dos músculos occipitais. Em todos os casos de eventos adversos, o primeiro passo deve ser a identificação dos efeitos colaterais diagnósticos significativos e posterior exame neurológico, e então a correção, se possível, dos defeitos estéticos.

Um efeito inadequado ou assimétrico da injeção, mesmo em casos de administração correta e dose corretamente calculada, pode estar associado a uma série de circunstâncias: assimetria da estrutura muscular, fraqueza do tecido conjuntivo, estado após as operações, endócrino e metabólico distúrbios, a fase do ciclo menstrual (é indesejável injetar durante a menstruação), etc. Portanto, a regra deve ser o desejo de atingir não o máximo possível, mas o efeito estético ideal. Assim, na neurologia estética, a prioridade é dada ao direcionamento diagnóstico, o que permite ao cosmetologista suspeitar de uma possível disfunção neurológica nos estágios iniciais e tomar medidas oportunas. Nesse sentido, a injeção de toxina botulínica não é apenas um remédio estético e terapêutico comprovado e confiável, mas também um importante método de diagnóstico. As tecnologias para o uso de Dysport em medicina estética são registradas no Ministério da Saúde e na Federação Russa(fig. 4).

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